全科醫(yī)生作為居民健康和控制醫(yī)療費(fèi)用支出的“守門人”，在基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中發(fā)揮著重要的作用。加快培養(yǎng)合格的全科醫(yī)生，對(duì)于加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)、推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、建立分級(jí)診療制度、建立醫(yī)聯(lián)體、維護(hù)和增進(jìn)人民群眾健康，具有重要意義。黨的十九大報(bào)告明確要求“加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)”。2018年1月出臺(tái)的《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵(lì)機(jī)制的意見》對(duì)全科醫(yī)生建設(shè)提出了明確的目標(biāo)要求。
一、我市全科醫(yī)生的現(xiàn)狀及問(wèn)題
近年來(lái)，我市高度重視全科醫(yī)生的培養(yǎng)工作，把全科醫(yī)生培養(yǎng)作為進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生人才建設(shè)、提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力的一項(xiàng)重要工作，采取積極措施，加大培訓(xùn)力度，全面推進(jìn)全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)，取得較好成效。至2018年2月，全市已有695人注冊(cè)或加注為全科醫(yī)生。目前，我市全科醫(yī)生比例為2.2人/萬(wàn)人口。預(yù)計(jì)至2018年底，將達(dá)到3人/萬(wàn)人口。全市24個(gè)鎮(zhèn)區(qū)全面鋪開家庭醫(yī)生服務(wù)，共組建以全科醫(yī)生為核心的家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)462個(gè)，家庭醫(yī)生服務(wù)簽約人數(shù)74.6萬(wàn)多人，重點(diǎn)人群簽約人數(shù)65.92%。
雖然我市逐年加大對(duì)全科醫(yī)生的培養(yǎng)力度，但仍存在一些制約全科醫(yī)生隊(duì)伍發(fā)展的困難。
（一）全科醫(yī)生待遇偏低，基層崗位吸引力不強(qiáng)。一是工作量大但收入不高，影響全科醫(yī)生工作積極性。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)生除了醫(yī)療本職工作外，還需要承擔(dān)預(yù)防保健、病人康復(fù)和慢性病管理、健康管理等工作任務(wù)，但我市社區(qū)全科醫(yī)生平均稅前收入約15萬(wàn)/年，低于同區(qū)域的綜合性醫(yī)院的醫(yī)生收入。二是缺乏相應(yīng)的薪酬激勵(lì)機(jī)制。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是公益一類事業(yè)單位，實(shí)行績(jī)效工資管理。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)用績(jī)效工資激勵(lì)全科醫(yī)生開展服務(wù)的空間有限，在達(dá)到一定收入水平后，全科醫(yī)生超額工作部分無(wú)法得到相應(yīng)的補(bǔ)償。在醫(yī)務(wù)人員數(shù)量不足的情況下，影響了全科醫(yī)生主動(dòng)承擔(dān)更多工作的積極性。如家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的工作量未在薪酬中得到充分體現(xiàn)、未讓全科醫(yī)生切實(shí)感受到新增工作后薪酬的明顯變化，導(dǎo)致其服務(wù)動(dòng)力不足。三是社區(qū)全科醫(yī)生職稱的晉升空間就受到一定限制。全科醫(yī)生在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)接觸的病種多為常見病和多發(fā)病，獲得高級(jí)別課題的機(jī)會(huì)較少，發(fā)表高水平科研論文的難度較大，對(duì)評(píng)職稱有一定影響。部分通過(guò)轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)取得全科醫(yī)生資格的醫(yī)生對(duì)全科醫(yī)生的職業(yè)發(fā)展表示擔(dān)憂，不愿意到基層實(shí)際從事全科醫(yī)生工作。
（二）全科醫(yī)生數(shù)量不足，且一定程度存在人才流失現(xiàn)象。近年來(lái)我市全科醫(yī)生隊(duì)伍的迅速壯大很大程度得益于對(duì)基層在崗醫(yī)生的轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)，之后再通過(guò)存量轉(zhuǎn)移的方式實(shí)現(xiàn)全科醫(yī)生數(shù)量迅速增長(zhǎng)的空間不大；雖然很多高校開設(shè)了全科醫(yī)學(xué)專業(yè)，但醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)周期較長(zhǎng)，難解“燃眉之急”。我市缺乏相應(yīng)的引進(jìn)人才的政策，在當(dāng)前我省大力推動(dòng)建設(shè)衛(wèi)生強(qiáng)省的背景下，各地市對(duì)全科醫(yī)師需求量猛增，優(yōu)惠傾斜政策頻出，但是我市相應(yīng)的吸引人才的政策遲遲未出臺(tái)，出現(xiàn)了全科醫(yī)生流失現(xiàn)象。
（三）缺乏相應(yīng)的配套支持，全科醫(yī)生工作難以深入開展。一是上級(jí)醫(yī)院的支持力度不夠。隨著醫(yī)改的深入，公立醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制逐步被破除，但政府補(bǔ)償機(jī)制尚不健全，公立醫(yī)院需保證一定的醫(yī)療服務(wù)量來(lái)維持發(fā)展。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，在一定程度上會(huì)減少醫(yī)院的病源和收入，因此公立醫(yī)院對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的支持力度不夠。二是醫(yī)保政策未充分發(fā)揮引導(dǎo)患者合理就診的作用。醫(yī)保制度改革是撬動(dòng)“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)醫(yī)改的“杠桿”，對(duì)引導(dǎo)患者分流、培養(yǎng)患者有序就醫(yī)習(xí)慣起著非常重要的作用。但目前來(lái)看，醫(yī)保報(bào)銷政策對(duì)于引導(dǎo)患者有序就診的作用還比較有限。三是缺乏相應(yīng)的經(jīng)費(fèi)保障。社區(qū)醫(yī)院的定位是福利性事業(yè)單位，實(shí)行差額撥款補(bǔ)貼，門診醫(yī)保設(shè)有包干制度。如果門診量上升，看病開藥多，醫(yī)保統(tǒng)籌金不夠用，超支的部分要由社區(qū)醫(yī)院自己承擔(dān)，造成社區(qū)醫(yī)院虧損，醫(yī)生收入下降。我市經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)、醫(yī)療條件較好的小欖鎮(zhèn)，基層社區(qū)醫(yī)院由于看病人數(shù)多，長(zhǎng)期處于虧損狀態(tài)，一定程度出現(xiàn)了醫(yī)生不敢接診、不敢開藥的情況。
從表面上看，影響全科醫(yī)生隊(duì)伍發(fā)展的原因包括收入較低、工作條件差、社會(huì)地位不高、職業(yè)發(fā)展前景堪憂等，但其深層次的原因涉及醫(yī)療體制、教育體制、社會(huì)保障機(jī)制與激勵(lì)機(jī)制等方面。
建議：
《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵(lì)機(jī)制的意見》對(duì)全科醫(yī)生建設(shè)提出了明確的目標(biāo)要求：到2020年，城鄉(xiāng)每萬(wàn)名居民擁有2—3名合格的全科醫(yī)生；到2030年，城鄉(xiāng)每萬(wàn)名居民擁有5名合格的全科醫(yī)生，全科醫(yī)生隊(duì)伍基本滿足健康中國(guó)建設(shè)需求。為完成該目標(biāo)，當(dāng)前應(yīng)做好以下幾點(diǎn)：
（一）完善各項(xiàng)保障措施。一是盡快出臺(tái)我市改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵(lì)機(jī)制的具體實(shí)施方案，結(jié)合我市實(shí)際情況，制定相應(yīng)的政策配套。二是探討通過(guò)加大政府財(cái)政補(bǔ)貼，或者大醫(yī)院派出人員或以資金補(bǔ)貼的方式，加強(qiáng)大醫(yī)院對(duì)基層社區(qū)醫(yī)院的支援力度。三是合理制定區(qū)域內(nèi)縱向醫(yī)療聯(lián)合體醫(yī)保總額預(yù)算支付管理辦法，加強(qiáng)服務(wù)監(jiān)督管理，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)合理治療、合理控費(fèi)，推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)由以治病為中心向以健康為中心轉(zhuǎn)變。
（二）提高全科醫(yī)生職業(yè)吸引力。完善全科醫(yī)生薪酬制度，合理核定政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效工資總量，使基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生薪酬收入與當(dāng)?shù)鼐C合醫(yī)院同等條件臨床醫(yī)師薪酬水平相銜接，對(duì)經(jīng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格的全科醫(yī)生進(jìn)一步加大傾斜力度。建立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效工資水平正常增長(zhǎng)機(jī)制，完善績(jī)效工資分配，調(diào)動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員工作積極性。推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，簽約服務(wù)費(fèi)作為家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)所在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收入組成部分，可用于人員薪酬分配。將服務(wù)對(duì)象健康狀況和居民滿意度納入考核指標(biāo)，加強(qiáng)簽約服務(wù)質(zhì)量考核，考核結(jié)果與家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的簽約服務(wù)收入掛鉤，確保簽約服務(wù)質(zhì)量。
（三）拓展全科醫(yī)生職業(yè)發(fā)展前景。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在臨床醫(yī)師隊(duì)伍建設(shè)中，對(duì)經(jīng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格的本科學(xué)歷全科醫(yī)生，在人員招聘、職稱晉升、崗位聘用等方面，與臨床醫(yī)學(xué)、中醫(yī)碩士專業(yè)學(xué)位研究生同等對(duì)待，落實(shí)工資等相關(guān)待遇。鼓勵(lì)經(jīng)助理全科醫(yī)生培訓(xùn)合格的專科學(xué)歷全科醫(yī)生到衛(wèi)生力量薄弱的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作，對(duì)應(yīng)聘非主城區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的，在人員招聘、職稱晉升、崗位聘用等方面，可按有關(guān)規(guī)定與臨床醫(yī)學(xué)、中醫(yī)本科學(xué)歷人員同等對(duì)待。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步優(yōu)化崗位設(shè)置方案，健全崗位考核機(jī)制，推進(jìn)崗位聘用能上能下，促進(jìn)優(yōu)秀人才脫穎而出。
（四）鼓勵(lì)社會(huì)力量開辦全科診所。落實(shí)國(guó)家關(guān)于促進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)加快發(fā)展的政策措施，醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)規(guī)劃布局不對(duì)全科診所的設(shè)置做出限制，實(shí)行市場(chǎng)調(diào)節(jié)。支持符合條件的全科醫(yī)生個(gè)體或合伙開辦全科診所，為居民就近提供醫(yī)療保健服務(wù)。加強(qiáng)政府監(jiān)管、行業(yè)自律與社會(huì)監(jiān)督，促進(jìn)全科診所規(guī)范發(fā)展。政府可通過(guò)購(gòu)買服務(wù)的方式，引導(dǎo)其參與當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)提供以及承接政府下達(dá)的相關(guān)任務(wù)，并逐步擴(kuò)大購(gòu)買范圍；對(duì)符合條件的，按規(guī)定納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍；對(duì)具備條件的，可認(rèn)定為全科醫(yī)生基層實(shí)踐基地，承擔(dān)全科醫(yī)生培養(yǎng)任務(wù)。
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